คอร์สพัฒนาจิตยุวพุทธฯ (สำหรับเด็กชาย-หญิง อายุ 7-11 ปี)

ระหว่างวันที่ 20-23 เมษายน 2560

ข้อมูลการสมัคร
เลขประจำตัวประชาชน:
ชื่อเล่น น้อง:
(ภาษาไทย)
ชื่อ:
นามสกุล:
วันเกิด:
อายุ:
เชื้อชาติ:
สัญชาติ:
ศาสนา:
ที่อยู่ติดต่อได้ เลขที่:
หมู่:
อาคาร/หมู่บ้าน:
ซอย:
ถนน:
 
แขวง/ตำบล:
เขต/อำเภอ:
จังหวัด:
รหัสไปรษณีย์:
โทรศัพท์:
โทรสาร:
Email:
 
ชื่อสถานศึกษา:
จังหวัด:
ระดับชั้นเรียน:
สุขภาพร่างกาย         แข็งแรง              มีโรคประจำตัว คือ
 
สุขภาพจิต               ปกติ                   มีปัญหา คือ
 
มารดาชื่อ:
 
นามสกุล:
อายุ:
ปี
บิดาชื่อ:
 
นามสกุล:
อายุ:
ปี
กรณีฉุกเฉินติดต่อ:
ความสัมพันธ์
โทรศัพท์
       ไม่เคยปฏิบัติธรรมที่ยุวพุทธ                   เคยปฏิบัติธรรมที่ยุวพุทธิกสมาคมฯ จำนวน
ครั้ง
ผู้ปกครอง เคยปฏิบัติธรรมที่
       ไม่เคยปฏิบัติธรรม
- แพ้ยาอะไรโปรดระบุ
 
       แพ้นมวัว
 
       แพ้นมถั่วเหลือง
 
- แพ้อาหารประเภทไหนโปรดระบุ
 
- โรคประจำตัว/ถ้ามีโปรดระบุ
 
       สมาธิสั้น
 
       LD
 
สถานภาพครอบครัว          อยู่กับพ่อแม่                         พ่อแม่แยกทาง